Schmerzbeschreibungen

"Schmerzbeschreibungen. Krankengeschichten von Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen"

Finanzierungspool für zeitlich befristete Forschungsvorhaben

MitarbeiterInnen:

Prof. Dr. Peter Auer (Projektleiter)
Karin Birkner
Barbara Rönfeldt
Jens Türp

Projektbeschreibung

Im Gegensatz zu akuten Schmerzen stellen chronische Schmerzen eine besondere Herausforderung für die (Zahn-)Medizin dar. Aufgrund der (von Schmerzorganisationen und betroffenen Patienten vielfach beklagten) Defizite in der (zahn)medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung entspricht die Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronischen Schmerzen vielfach nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft (vgl. 2.2). In dem vorliegenden Projekt werden auf der Datengrundlage von Anamnesegesprächen mit einem Zahnarzt, Interviews mit Linguisten und standardisierten Schmerzfragebögen Krankengeschichten von Schmerzpatientinnen analysiert. Die Verbindung von linguistischer Gesprächsanalyse und Zahnmedizin beantwortet Fragen sowohl der beteiligten Einzeldisziplinen als auch übergreifende Fragestellungen (vgl. 3.1 und 3.2). Aufgrund der Relevanz der sprachlich-kommunikativen Dimension für die Diagnoseerstellung entstehen durch diesen interdisziplinären Ansatz verbesserte Möglichkeiten bei der Diagnostik von Patientinnen mit chronischen Schmerzen im Kiefer-Gesichtsbereich. Während die Linguistik eine breite Palette von Forschungen zur Arzt-Patienten-Kommunikation vorzuweisen hat, ist dies für das Gebiet der (Zahn-)Medizin ein völlig neuer Ansatz. (vgl. 2.2).

Da vor allem Frauen von der Problematik chronischen orofazialen Schmerzes betroffen sind (vgl. 2.1), ihre Beschwerden in der zahnmedizinischen Praxis und Literatur jedoch häufig als psychosomatisch oder gar als hysterisch verursacht betrachtet und damit leider häufig nicht ernst genommen werden, erscheint eine Untersuchung auch aus einer geschlechtsdifferenzierenden Forschungsperspektive sinnvoll. Ganz allgemein ist mit dem Forschungsvorhaben gesundheitspolitisch die Frage der „sprechenden Medizin“ berührt, deren Bedeutung für Diagnostik und Therapie trotz ihrer vergleichsweise geringen Vergütung in den Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte – in letzter Zeit eine Renaissance erlebt (siehe auch den Leitartikel im Freiburger Uni-Magazin 1/2000).

Datentypen, Ziele, Methoden, Arbeitsprogramm

Ziele

Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Linguistik und Zahnmedizin erscheint aufgrund der großen Bedeutung, die sprachlich-kommunikative Elemente im Arzt-Patienten-Gespräch im allgemeinen und narrative Aspekt für die Diagnoseerstellung im besonderen haben, sinvoll. Im Bereich der Zahnmedizin ist dies ein völlig neuer Ansatz. Aufgrund der gänzlich anderen Vorgehensweise können Dimensionen von Krankheitsbild, Krankheitserleben und Krankheitsverlauf chronischer Gesichtsschmerzen dokumentiert werden, die in dieser Form bisher nicht beschrieben worden sind. Ein Hauptziel des Forschungsprojektes war daher die Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation. Der Ansatz, dass primär die Patient/innen erzählen und damit auch wesentlich stärker die Interaktion steuern, als dies bisher der Fall war, erscheint im Hinblick auf die diagnostischen Defizite der bisherigen Herangehensweise als ein vielversprechender neuer Ansatz.

Wegen ihrer großen Bedeutung für die Diagnostik lag ein Schwerpunkt der Untersuchung auf den Schmerzschilderungen der Patient/innen. Aufgrund der Variation des Beschwerdebildes war es notwendig, zunächst die Bandbreite subjektiver Darstellungen der Patient/innen zu erfassen. Es galt insbesondere, Typen von Schmerzbeschreibungen zu differenzieren, die nicht (nur) auf unterschiedliche Beschwerdeursachen zurückzuführen sind, sondern auf subjektive Stile der Darstellung. Hier ist u. a. zu fragen, ob und ggf. in welcher Weise die teilweise umfangreichen Vorerfahrungen der Betroffenen in (zahn)medizinischen Institutionen in die Wahl der Beschreibungskategorien einfließen, d. h., ob die Patient/innen ihre Beschwerdeschilderungen auf die institutionell vorgegebenen Kategorien reduzieren und damit ggf.. wertvolle Informationen für die Diagnose verloren gehen.

Um die Diagnose und Therapieselektion, die in der Praxis bereits zu einem frühem Zeitpunkt geschieht, zu verbessern, wurde u. a. ein Leitfaden für das ärztliche Anamnesegespräch bei orofazialen Schmerzen erstellt, der eine Verbesserung der Diagnostik und damit letztlich auch der Auswahl angemessener Therapieformen bewirkt. Die mit der Datenauswertung einhergehende externe Validierung der Diagnostik des Zahnarztes in den Anamnesegesprächen kann als weitere praxisrelevante Folge des Forschungsvorhabens angesehen werden.
In dem umfangreichen Fragebogenpaket, der Patient/innen in der Zahn-, Mund- und Kieferklinik vorgelegt wird (vgl. 3.2.1), ist zur Erfassung des sensorischen Schmerzempfindens eine Anzahl von 9 Adjektiven vorgegeben, die die Betroffenen in einer Viererskala von „trifft genau zu“ bis „trifft nicht zu“ bewertet haben. Es handelt sich um folgende Vorgaben: „schneidend, klopfend, brennend, reißend, pochend, glühend, stechend, hämmernd, heiß, durchstoßend“. In der Praxis hat sich bereits gezeigt, dass die wesentliche Beschreibung des „dumpfen“ sowie des „ziehenden“ Schmerzes fehlt und ergänzt werden muss. Ob und wie die vorgegebenen Kategorien noch darüber hinaus verändert werden müssen, wurde anhand der Schilderungen der Patient/innen in den Interviews untersucht. In diesen offenen, nicht medizinisch-institutionell geprägten Settings im Interview mit medizinischen Laien (d. h. Linguisten) können die Beschreibungskategorien frei gewählt werden, so dass die Evaluation der vorgegebenen sprachlichen Kategorien auf den Vergleich von Schmerzschilderungen in den Erstgesprächen, in den schriftlichen Schilderungen im Fragebogen und den Interviews basiert werden könnten.
Ein weiteres Ziel des Forschungsvorhabens fokussiert die Coping-Strategien. Zwar weiß man, dass psycho-soziale Faktoren eine wesentliche Rolle bei der Schmerzchronifizierung spielen, der Wirkungszusammenhang wurde aus Patientensicht jedoch bisher kaum untersucht. Aus den Interviews mit den Betroffenen lassen sich erfolgreiche und weniger erfolgreiche Strategien für den Umgang mit dem Schmerz erkennen: Erfahrungen, die für Betroffene wie Zahnmediziner gleichermaßen fruchtbar gemacht werden können. Ferner lassen sich aus den Selbstdarstellungen der Patient/innen in den Interviews relevante Informationen über ihre Erfahrungen und ihren Umgang mit der Institution entnehmen: Aktiver vs. passiver Umgang, erfahrene Diskriminierung (z.B. als hysterisch, simulierend etc.), Formen der Verarbeitung (sich ausgeliefert fühlen vs. Zufriedenheit). Auf diese Weise lassen sich Typen von Patientinnen mit ähnlichen Coping-Strategien isolieren und beschreiben . Da es sich bei den Betroffenen überwiegend um Frauen handelte, war zu erwarten, dass typisch weibliche Formen bzw. Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Coping herausgearbeitet werden können. Da in der Mehrheit Frauen von chronischem orofazialem Schmerz betroffen sind, zielt die Untersuchung sehr stark auf die Herausarbeitung geschlechtsspezifischer Unterschiede ab. Die Auswahl der Patientinnen, die in die Studie aufgenommen wurden, erfolgte rein chronologisch. Die Anzahl der männlichen Teilnehmer war wesentlich geringer als die der weiblichen. Hieraus ergabt sich die Möglichkeit eines komparatives Vorgehen zur Erfassung geschlechtsspezifischer Unterschiede.

Ferner wurde untersucht, wie die unterschiedlichen Patiententypen mit dem Schmerz und vor allem mit der Tatsache umgehen, dass bei orofasialem Schmerz und seiner Chronifizierung Behandlungsmethoden angezeigt sein können, die die üblichen Wege der Disziplin verlassen. Therapien, die wesentlich auf der Mitarbeit der Patient/innen beruhen (Entspannungstherapien, Psychotherapien etc.) verlangen je nach Patiententyp nach mehr Aufmerksamkeit von Seiten des/der Behandelnden, um Akzeptanz und die Bereitschaft der Betroffenen zu einer aktiven Mitarbeit herzustellen.

Die Ergebnisse in bezug auf relevante, bisher aber nicht in die Untersuchung von Schmerzpatienten eingehende Dimensionen lassen sich nicht nur für den zahnmedizinischen, sondern den schmerzdiagnostischen Bereich nutzen.

Methoden

Die Untersuchung basiert auf den folgenden drei Typen von Daten:

A) 20 Arzt-Patienten-Gespräche (Anamnese in der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Zahn-, Mund- und Kiederklinik der Universität Freiburg/Br.)

B) 20 semistrukturierte Interviews

C) 20 von den Patient/innen ausgefüllte Schmerzfragebögen

Die Auswertung erfolgte in zwei Schritten: Im ersten Arbeitsschritt werden die drei Datentypen Anamnesegespräche, semi-strukturierte Interviews und Schmerzfragebögen getrennt analysiert (vgl. 3.2.1), und im zweiten Schritt werden die Ergebnisse der Einzelanalysen zusammengeführt (vgl. 3.2.2).

Getrennte Untersuchung der Datentypen

ad 1.: Arzt-Patient/innen-Gespräche (Anamnesegespräch in der Zahnklinik)

Die Anamnesegespräche wurden in der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Freiburg, aufgezeichnet. Hier sprechen u. a. regelmäßig Patient/innen mit chronischen Gesichtschmerzen vor, die von Zahnärzten der Stadt und des Umlandes überwiesen wurden. Diese Erstgespräche in der Zahn-, Mund- und Kieferklinik wurden mit einem Minidisk-Recorder, der eine unauffällige und unkomplizierte Handhabung gewährleistet, aufgezeichnet.

Im Anschluss an das Anamnesegespräch wird durch den behandelnden Arzt die Grundsatzentscheidung gefällt, ob bei dem Patienten ein Bedarf an einer ausführlicheren Diagnostik besteht. Nur diese Patient/innen wurden in die vorliegende Studie aufgenommen.

Aus linguistischer Sicht ist u. a. danach zu fragen, nach welchen Kriterien die Auswahl erfolgt. Dazu ist es notwendig zu untersuchen, ob sich typische Muster von Schmerzdarstellungen durch die Patientinnen feststellen lassen, die vom Arzt als besonders relevant angesehen werden. Hier gilt es insbesondere zu untersuchen, ob sich bestimmte Stile der Selbstdarstellung sowie der Beschwerdenpräsentation bei den Patientinnen nachweisen lassen. Die Detailanalyse konzentriert sich zum einen auf die Gesprächsabschnitte, in denen die Schmerzen geschildert werden, zum anderen untersucht sie die Interaktion zwischen Arzt und Patientin in der Bearbeitung dieses "Beschwerdevortrags". Das methodische Vorgehen ist das der ethnomethodologischen Konversationsanalyse und der Gesprächsanalyse.

ad 2: Interviews

20 Patientinnen mit orofazialen Schmerzen, bei denen aufgrund der Anamnesegespräche deutliche Hinweise einer Chronifizierung ergaben, wurden um die Teilnahme an einem Interview gebeten. Der thematische Fokus der Interviews durch eine linguistische Mitarbeiterin des Forschungsprojekts lag auf dem Verlauf der individuellen Krankheitsgeschichte 'Gesichtsschmerz'.

In den Interviews wurde u.a. untersucht, welche Routinen die Patient/innen im Verlauf dieser in der Regel langen Leidensgeschichte entwickelt haben. Im einzelnen wurde dabei analysiert, welche Erwartungen die Patientinnen mitbringen und in welchem Maße sie sich bspw. medizinisches Fachwissen angeeignet haben und somit zu "professionalisierten" Laien geworden sind, was für die Anamnesegespräche eine neuartige Problematik ergibt, da der Arzt mit Schilderungen der Beschwerden konfrontiert wird, die oftmals bereits auf eine vorgefertigte Diagnose abgestimmt sind.

In den Interviews wurde detailliert nach Strategien zum Umgang mit dem Dauerschmerz gefragt. Außerdem erghielten die Patientinnen die Gelegenheit, ausführlich über ihre Vorerfahrungen mit anderen Behandlern und Behandlungen zu sprechen. In der nachfolgenden Analyse wurde herausgearbeitet, ob es einen Zusammenhang gibt zwischen der Patientenzufriedenheit und den von den Patienten produzierten narrativen Strukturen.

Einen weiteren Schwerpunkt der Analyse war die Auswertung der Schmerzschilderungen. Welche Attribute verwenden die Patientinnen? Welche Ähnlichkeiten und Unterschiede bestehen zwischen den Schilderungen der einzelnen Patientinnen? Haben die Patientinnen eigene Theorien entwickelt über die Ursache ihrer Schmerzerkrankung?

Erkenntnisleitend ist hierbei die Frage, ob in den Krankengeschichten in einem zeitlich weniger eng begrenzten Rahmen als dem klinischen Aufnahmegespräch einem medizinischen Nicht-Fachmann gegenüber Informationen gegeben werden, die für die Diagnostik von Gesichtsschmerzen relevant sein können, bisher aber unberücksichtigt geblieben sind.

ad 3: Schmerzfragebögen

Im Anschluss an die Interviews wurde den Patientinnen ein Fragebogenpaket ausgehändigt, das normalerweise bereits im Anschluss an die Anamnesegespräche ausgegeben wird und dessen Auswertung durch die Zahnmediziner die wesentliche Grundlage für die Weiterbehandlung bildet. Das Fragebogenpaket, das nach einem Vorschlag führender Schmerzorganisationen in Deutschland auch bei Patienten mit in anderen Bereichen des Körpers lokalisierten chronischen Schmerzen ausgegeben wird, soll im Folgenden kurz vorgestellt werden:

Zur Einschätzung der depressiven Verstimmung des Patienten wird der Allgemeinen Depressionsskala (ADS-L) (Hautzinger/Bailer 1995) der Vorzug vor anderen Instrumenten gegeben (Denecke et al. 1995, Kröner-Herwig et al. 1996). Die ADS-L ist ein reliables und valides Filter-Instrument, das 20 auf die letzte Woche beschränkte Aussagen enthält.

Das Ausmaß vorhandener unspezifischer somatischer Symptome als Hinweis auf eine globale Beeinträchtigung des subjektiven Befindens sollte im Rahmen einer Schmerzdiagnostik mit Hilfe der Beschwerden-Liste (B-L) (von Zerssen 1976) erfasst werden (Denecke et al. 1995, Kröner-Herwig et al. 1996). Bei diesem validen und reliablen Instrument werden 24 typische Beschwerden, die von Patienten bei einem Arzt für Allgemeinmedizin oder einem Internisten häufig genannt werden, auf einer vierstufigen Skala beurteilt.

Zur Erfassung der sensorischen und affektiv-emotionalen Dimensionen des Schmerzerlebens (Schmerzqualität) wird die Verwendung der Schmerzempfindungs-Skala (SES) (Geissner 1995 und 1996) empfohlen (Kröner-Herwig et al. 1996, Redegeld et al. 1995), die als “ein methodisch ausgereiftes Instrument mit guten Reliabilitäts- und Validitätshinweisen” (Redegeld et al. 1995) angesehen werden kann. Die SES besteht aus 24 Aussagen, die die Schmerzempfindung des Patienten beschreiben.

Zur Erfassung schmerzassoziierter Beeinträchtigungen täglicher Aktivitäten eignet sich insbesondere die deutsche Version des Pain Disability Index (PDI-D) (Dillmann et al. 1994, Helling 1998). Der PDI-D ist ein valides Instrument mit guten Reliabilitätswerten (Dillmann et al. 1994, Helling 1998, Nilges et al. 1995). Er besteht aus sieben Items, die auf einer 11-stufigen numerischen Schätzskala beurteilt werden.

Darüber hinaus sieht der Fragebogen eine schriftliche Schilderung der Krankengeschichte vor, die ebenfalls ausgewertet wurde. Dadurch bietet sich die Möglichkeit, schriftliche mit mündlichen Aussagen aus den Datentypen 1 und 2 zu vergleichen

Übergreifende Untersuchung der Datentypen

Im zweiten Schritt der Analyse wurden die verschiedenen Datentypen miteinander verglichen. Dabei wurde im Vergleich der semistrukturierten Interviews als qualitativem Datentyp mit den Schmerzfragebögen als kombiniert qualitativ-quantitativem Datentyp geklärt, ob die Patientinnen im Interview Schmerzkategorien anbieten, die in den Fragebögen nicht erfasst werden. Im Vergleich Anamnesegespräch – semistrukturiertes Interview liegt der Schwerpunkt der Analyse auf der Frage, welchen Einfluss die asymmetrische Rollenverteilung zwischen Arzt und Patientin auf die Schmerzschilderungen hat.

Diese Methodentriangulierung liefert weitere Einblicke in bezug auf folgende Aspekte:

Die semistrukturierten Interviews wurden neben der linguistischen Auswertung auch zusätzlich zahnärztlich evaluiert, da die Zahnmedizin aus diesen von medizinischen Laien erhobenen Daten weitere, bisher nicht bekannte und sonst systematisch vernachlässigte Informationen über das Schmerzerleben der Patientinnen gewinnen kann.

Ein zweiter Schwerpunkt der methodentriangulierten Analyse beinhaltet die verschiedenen Datentypen und die Unterschiede, die sich daraus für die in allen drei Typen zentrale Schmerzschilderung ergibt.

Die Tonaufnahmen der Arzt-Patient-Gesprächen sowie die semistrukturierten narrativen Interviews mit Betroffenen bilden die Hauptdatengrundlage des Forschungsprojekts. Für die Auswertung wurden diese zu Transkripten verschriftlicht; diese umfassen zusätzlich zu dem Wortlaut auch Aspekte wie Pausen, Lachen, Intonation der Äußerung o. ä., die für die Analyse wertvolle Hinweise auf tiefere Bedeutungsebenen geben. Die Erstellung von Transkripten ist sehr zeitaufwendig und wurde u. a. von den studentischen Hilfskräften übernommen. Darüber hinaus wurden auch die Interviews von einer der Hilfskräfte geführt. Damit ist einerseits ein Laien – Laien Diskurs gewährleistet, und andererseits sichergestellt, dass nicht das Forschungsinteresse oder bereits vorhandene medizinische Kenntnisse in die Interviewführung einfließen. Die erhobenen Interviews wurden von den Hilfskräften zunächst in einer thematischen Inhaltsübersicht erfasst, auf deren Grundlage dann über die notwendige Verschriftlichung untersuchungsrelevanter Passagen entschieden werden konnte. Dieses Auswahlverfahren stellt ein zeitökonomisch sinnvolles Vorgehen sicher.

In der Schulung der Hilfskräfte konnte auf die langjährige Erfahrung von Fr. Dr. Birkner in empirischer Linguistik zurückgegriffen werden. Am Deutschen Seminar I wurde ein Seminar pro Semester zum Forschungsprojekt angeboten, so dass schriftliche Hausarbeiten sowie größere Abschlussarbeiten zu Fragestellungen von Studierenden angefertigt werden konnten. In der Zahn-, Mund- und Kieferklinik wurde Vergleichbares umgesetzt; hier sind es darüber hinaus Doktorarbeiten, die aus dem Projektzusammenhang hervorgegangen sind.

Arbeitsprogramm

Der Zeitplan für das Arbeitsprogramm im Beantragungszeitraum sah folgendermaßen aus:

Juni/Juli/August/September 2000 – Erhebungsphase

  • Aufnahme der Arzt/ Patienten-Gespräche (Datentyp 1)
  • Erarbeitung des Interviewleitfadens
  • Einarbeitung der Hilfskraft in Transkriptionssystem und der Geprüften Hilfskraft in Interviewtechnik
  • Interviews mit ausgewählten Patientinnen (Datentyp 2)
  • Beginn der Fragebogenerhebung (Datentyp 3)

Oktober/November/Dezember 2000/Januar 2001 – Phase der Datenaufbereitung

  • Transkription der Arzt/ Patienten-Gespräche
  • Erfassung der Interviews und Transkription ausgewählter Passagen
  • Weiterführung der Datenerhebung in den Datentypen 1, 2, 3
  • regelmäßige Koordinationstreffen der Projektgruppe, u.a zur Betreuung laufender Seminararbeiten/Abschlussarbeiten/Doktorarbeiten

Februar/März/April/Mai/Juni/Juli 2001 - Auswertungsphase

  • Auswertung der Datentypen 1, 2, 3
  • begleitend: ggf. Weiterführung der Datenaufbereitung (Transkription ausgewählter Interviewpassagen je nach Stand der Auswertung - Bausteinprinzip)
  • Koordinationstreffen der Projektgruppe

August/September/Oktober/November/Dezember 2001/Januar 2002 - Vertiefungsphase

  • Verschränkung der Auswertung der einzelnen Datentypen
  • Ev. Interdisziplinäres Abschlusskolloquium
  • Koordinationstreffen der Projektgruppe

Veröffentlichungen zum Forschungsprojekt:

Türp JC, Kowalski CJ, Stohler CS (1997) Pain descriptors characteristic of persistent facial pain. J Orofac Pain 11:285-290.

Türp, J. C. (1999) Temporomandibular pain – clinical presentation and impact. Habilitationsschrift in der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg.

Ostermann A. C., Dowdy J. D., Lindemann S., T?rp J. C., Swales J. (1999). Patterns in self-reported illness experiences: Letters to a TMJ support group. Language & Communication 19, 127-147.

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